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A tale fine dichiara sotto la propria personale responsabilit e consapevole delle sanzioni penali previste dallart. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 per le ipotesi di falsit in atti e dichiarazioni mendaci: - di essere cittadino/a italiano/a; - di godere dei diritti politici e di essere elettore/elettrice del Comune di Gozzano; - di esercitare la seguente Professione/arte o mestiere: ................................................; - di essere in possesso del seguente titolo di studio (non inferiore al diploma di istruzione secondaria di secondo grado). conseguito nellanno........................presso........................................................................................ ..; con sede in ....; - di non trovarsi nelle condizioni di cui allart. 38 del Testo Unico delle leggi recanti norme per la elezione della Camera dei Deputati, approvato con D.P.R. 30 marzo 1957, n. 361, ed allart. 23 del Testo Unico delle leggi per la composizione e la elezione degli organi delle amministrazioni comunali, approvato con D.P.R. 16 maggio 1960, n. 570; -di non aver riportato condanne, anche non definitive, per i reati previsti e disciplinati nel Titolo VII del citato Testo Unico, approvato con D.P.R. 30 marzo 1957 n. 361 e nel capo IX del citato Testo Unico, approvato con D.P.R. 16 maggio 1960 n. 570. La firma va apposta davanti al dipendente comunale che riceve listanza. In alternativa, listanza pu anche essere spedita o presentata da altra persona, nel qual caso il richiedente dopo averla firmata, allegher una copia fotostatica non autenticata di un proprio documento didentit valido. Gozzano, l . Il/la richiedente .. Ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003: tutti i dati sopra riportati sono acquisiti esclusivamente per la partecipazione alla procedura stessa e verranno utilizzati, anche con modalit automatizzate,solo per tale scopo. Il conferimento dei dati obbligatorio ed il rifiuto di fornire gli stessi comporter limpossibilit di dare corso al procedimento. ________________________________________________________________________________________________ 1. Sono esclusi dalle funzioni di Presidente di Seggio: a) coloro che alla data delle elezioni hanno compiuto il settantesimo anno di et; b) i dipendenti dei Ministeri dellInterno, delle Poste e Telecomunicazioni e dei Trasporti; c) gli appartenenti a Forze Armate in servizio; d) i medici provinciali, gli ufficiali sanitari ed i medici condotti; e) i segretari comunali ed i dipendenti dei Comuni, addetti o comandati a prestare servizio presso gli Uffici Elettorali Comunali; f)i candidati alle elezioni per le quali si svolge la votazione. ()  = > ?   7 > G \ f y lm#6AKL)*hHh6CJaJhHhn~CJaJhHCJaJhTOhTO5CJaJhTOhrT hn~5\ hH5\hHhHB*ph hHhn~hn~hH;)> ?  K P @  M $7$8$H$a$gdH $7$8$H$a$gdH 7$8$H$gdn~*M w7n9lmekd$$IfF%2& t0644 la$$7$8$H$Ifa$gd~2* 7$8$H$gdn~6KL<@ f*gdn~ 7$8$H$gdn~21h:p6. 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